De ESC (European Society of Cardiology) heeft onlangs samen met de ESH (European Society of Hypertension) de Guidelines for the management of arterial hypertension gepubliceerd, en dat ging gepaard met heel wat publiciteit. Tegelijk stelden ze de vraag hoe we ze kunnen implementeren in de huisartsgeneeskunde. Ondanks hun belang stellen heel wat eerstelijnsartsen zich de vraag over de pertinentie van de aanbevelingen in hun dagelijkse praktijk. Zeker omdat ze worden bedolven onder de guidelines over de aanpak van ziekten en/of preventieve, diagnostische en therapeutische procedures, bewerkt door nationale of internationale wetenschappelijke of medische verenigingen. Erger nog, een zoektocht op Medline met ‘guidelines’ als keyword levert 377.715 referenties op, sommige heel oud, andere over erg onbelangrijke thema’s. Als we ‘aanbevelingen' invoeren krijgen we 193.426 referenties terwijl ‘expert consensus’ een ‘beter’ onderwerp lijkt, met 10.731 referenties.

De guidelines die a priori zijn uitgewerkt voor artsen om de kwaliteit van de zorg en de prognose van patiënten te verbeteren bestaan voor specifieke situaties, behandelen een klinische vraag en zijn gericht op de kracht van het wetenschappelijke bewijs en dus klinische studies. Maar andere sociale groepen hebben ook gebruikgemaakt van deze tool, zoals verzekeringsmakelaars, om de kosten te drukken door de praktijk af te vlakken, of de rechtbanken om een oordeel te vellen bij medische wanpraktijken of fouten. Hoezo angstaanjagend?

Friend or foe?
Zijn guidelines echt normen die we moeten volgen? Ze zijn inderdaad vastgesteld volgens een bewijsniveau gebaseerd op gerandomiseerde studies of case-series. Maar in de dagelijkse praktijk zijn de consultaties niet altijd gebaseerd op bewijzen. Artsen die niet worden beïnvloed door experience-based medicine die van experts op een congres komt, of uit medische tijdschriften (die niet noodzakelijk berust op strikte wetenschappelijke ervaringen) zijn nog zeldzaam.
De guidelines roepen ook vragen op over de gebruikte populatie zoals duidelijk werd in een metasynthese van meerdere enquêtes over de houding van huisartsen ten aanzien van de guidelines. Daarbij werden meerdere opmerkingen geuit over de validiteit ervan:
• toepasbaarheid bij patiënten met multipele comorbiditeit en oudere patiënten;
• verschil tussen patiënten uit klinische studies en in het dagelijkse leven;
• extreme rationalisatie van de praktijk;
• professionele verantwoordelijkheid (zie hoger);
• gebrek aan tijd om de aanbevelingen kritisch te lezen;
• beperking van de guidelines tot de gestelde vraag;
• riskeert om een diagnose te missen voor een aandoening die behoort tot een andere specialiteit dan die door de betrokken wetenschappelijke vereniging wordt uitgebracht;
• moeilijk om de samenstelling van het redactiecomité van de aanbeveling te kennen, want meestal zitten er alleen de betrokken specialisten in, en geen huisartsen of patiënten…

Waarop kunnen we vertrouwen?
Als ze worden geconfronteerd met de overvloed van beschikbare guidelines kijken de artsen het liefst naar de aanbevelingen van hun medische vereniging. Hun rol is bijzonder belangrijk om ervoor te zorgen dat de artsen zich aan de aanbevelingen houden. In dat kader moeten we de documenten lezen en doorlopen die door de SSMG en Domus Medica gezamenlijk werden herwerkt. Zij gebruiken liever de term ‘Aanbeveling voor de goede praktijk (Richtlijn)’, dus een systematische samenvatting van de beschikbare evidence-based gegevens in de literatuur over een bepaald onderwerp, een onderwerp dat dus te maken heeft met de algemene medische praktijk.
Hun doelgroep is duidelijk: alle huisartsen die in België een praktijk hebben en soms breder, de partners van de eerstelijnszorg. Deze richtlijnen volgen een vrij precieze methodologie die de kwaliteit van de aanbevelingen door de huisartsen garandeert. Ook worden ze herlezen door de experts in het domein van het behandelde onderwerp. Elke richtlijn wordt vervolgens getest in de GLEM’s/LOK’s voordat ze wordt veranderd op basis van de opmerkingen van peers. Uiteindelijk wordt elke richtlijn, voordat ze wordt verspreid, onderworpen aan validatie door het Belgische Centrum voor Evidence-Based Medicine (CEBAM). Hoezo geruststellend?