In dit tweede deel analyseert professor Giovanni Briganti de toenemende eis van onfeilbaarheid die aan artsen wordt gesteld in een samenleving die steeds minder tolerantie toont voor onzekerheid en fouten. Tussen cognitieve vooroordelen, juridisering en de behoefte om een verantwoordelijke aan te wijzen bij lijden of overlijden, laat hij zien hoe medische fouten geleidelijk worden geherkwalificeerd als nalatigheid, en hoe de collectieve weigering om de eindigheid te aanvaarden ertoe bijdraagt dat de arts de belichaming wordt van een verwachting die onmogelijk te vervullen is.
De hedendaagse samenleving heeft een paradoxale relatie met medische fouten. Enerzijds weet ze, intellectueel gezien, dat de geneeskunde een probabilistische wetenschap is, dat de diagnose een redenering is onder onzekerheid, dat fouten deel uitmaken van elk complex cognitief proces. Anderzijds eist ze, emotioneel gezien, dat de arts zich nooit vergist. Deze eis is vervat in elke ingediende klacht, elke sensationele krantenkop, elke verontwaardigde opmerking op sociale media. Het berust op een goed gedocumenteerde cognitieve vertekening: de hindsight bias, of retrospectieve vertekening, al beschreven door Baruch Fischhoff in 1975. De retrospectieve vertekening bestaat erin een beslissing uit het verleden te beoordelen in het licht van een bekend resultaat, waarbij de onzekerheid die op het moment van de beslissing heerste, wordt vergeten. Wanneer een arts een diagnose stelt die achteraf onjuist blijkt te zijn, verandert de retrospectieve vertekening de fout in een misstap: “hij had het moeten zien”, “het was duidelijk”, “hoe heeft hij dit kunnen missen?”. Dit oordeel gaat er bewust aan voorbij dat de arts, op het moment dat hij zijn beslissing nam, niet beschikte over de informatie die achteraf beschikbaar is gekomen. Het gaat voorbij aan het feit dat de geneeskunde te werk gaat met opeenvolgende hypothesen, door geleidelijke eliminatie en voortdurende bijsturing. Het gaat voorbij aan het feit dat de fout, in een complex systeem, het onvermijdelijke gevolg is van de complexiteit zelf, de prijs die elk redeneerproces in onzekerheid uiteindelijk betaalt.
James Reason heeft in zijn werk over menselijke fouten in complexe systemen aangetoond dat fouten bijna nooit het werk zijn van een geïsoleerd individu: ze zijn het gevolg van het samenvallen van meerdere tekortkomingen in een systeem, wat hij het Swiss cheese-model noemt. Een arts die een fout maakt, is bijna altijd een vermoeide, overbelaste arts, die werkt in een systeem dat hem noch de tijd geeft om na te denken, noch de middelen om te controleren. Maar de populaire psychologie redeneert niet in termen van systemen: zij redeneert in termen van personen. En de aangewezen persoon is de arts. In deze eis van onfeilbaarheid schuilt iets dat te maken heeft met het geseculariseerde heilige. De arts heeft in het collectieve onderbewustzijn een deel van de functie geërfd die vroeger door de priester werd vervuld: hij is degene die tussen leven en dood staat, degene wiens woord macht heeft over het lichaam. Maar men vergeeft het heilige niet als het faalt. Het heilige dat faalt, verraadt, en het verraad van het heilige roept om straf, onmiddellijk, exemplarisch, zonder ruimte voor nuance. Het is deze dynamiek die we terugvinden in de toenemende juridisering van de geneeskunde, in deze neiging om elke ongunstige uitkomst om te zetten in een rechtszaak, elke complicatie in een schandaal, elk overlijden in een proces.
De sociale psychologie van causale toeschrijving werpt hier licht op een bijkomend mechanisme: het ‘belief in a just world’ van Melvin Lerner. Mensen hebben de behoefte te geloven dat de wereld fundamenteel rechtvaardig is, dat goede resultaten goed gedrag belonen en dat slechte resultaten slecht gedrag bestraffen. Wanneer een patiënt ondanks de behandeling lijdt, wanneer een kind ondanks de zorg sterft, wordt dit geloof ernstig bedreigd. En om het te herstellen, is er een schuldige nodig. De ziekte is te abstract, het toeval te ondraaglijk. Dan blijft de arts over, een identificeerbare morele actor, die men kan beschuldigen, berechten, veroordelen, en door deze veroordeling de illusie herstellen dat het lijden een aanwijsbare oorzaak heeft en dus, in theorie, te voorkomen is.
De weigering van de eindigheid
We leven in een samenleving die van de dood een technisch schandaal heeft gemaakt. Filosofen, van Epicurus tot Montaigne, hebben altijd geweten dat de dood de voorwaarde zelf is voor het leven; de hedendaagse verbeelding heeft haar echter geherdefinieerd als een medische mislukking. Iemand, ergens, heeft iets verkeerds gedaan, of heeft iets niet gedaan wat hij had moeten doen. De dood is toerekenbaar geworden. Ernest Becker heeft in The Denial of Death aangetoond dat de angst voor de dood de verborgen drijfveer is achter een aanzienlijk deel van het menselijk gedrag. Latere studies in het kader van de Terror Management Theory (Greenberg, Pyszczynski, Solomon) hebben experimenteel aangetoond dat de loutere vermelding van de dood, wat zij ‘mortality salience’ noemen, oordelen, houdingen en sociaal gedrag ingrijpend verandert. Het versterkt de gehechtheid aan culturele wereldbeelden, het vergroot de vijandigheid jegens degenen die deze visies bedreigen, het versterkt de behoefte aan zingeving en controle. De arts is echter per definitie degene die de dood zichtbaar maakt. Hij is degene die de dood aankondigt, degene die de prognose stelt, degene die het einde begeleidt.
En in een samenleving die de rituele en religieuze kaders heeft verloren die vroeger hielpen om de dood te verwerken – de begrafenisrituelen, de rouwende gemeenschap, het eschatologische discours – staat de arts er alleen voor tegenover de angst van de patiënt en zijn familie. Alleen, en als doelwit aangewezen.
De rouwpsychologie heeft, sinds Kübler-Ross, woede geïdentificeerd als een van de fasen van het proces.
Maar deze woede blijft niet abstract en zoekt een doelwit. En de arts, omdat hij het laatste menselijke gezicht is dat de stervende en zijn familie hebben gezien voor het einde, wordt dat doelwit. “U hebt niet genoeg gedaan.” “U hebt het opgegeven.” “U hebt hem laten sterven.” Deze zinnen, die elke arts wel eens heeft gehoord, zijn schreeuwen van wanhoop die worden geprojecteerd op de enige beschikbare persoon, de zorgverlener, omdat het onmogelijk is om tegen de dood zelf te schreeuwen. Ze drukken een pijn uit die een gezicht zoekt, en het gezicht van de arts is daar, aanwezig, tastbaar, binnen het bereik van de woede.
Er zit iets diep menselijks in deze projectie, en het zou obsceen zijn om er een oordeel over te vellen. Maar we moeten het benoemen, omdat het zich aan het ontwikkelen is tot een massaal sociaal fenomeen. De mediatisering van de dood, de voortdurende blootstelling aan verhalen over ‘vermijdbare’ sterfgevallen, de virale verspreiding van getuigenissen van rouwende families bouwen geleidelijk een collectief verhaal op waarin de dood nooit natuurlijk is, nooit onvermijdelijk, altijd het resultaat van menselijk falen. En dit verhaal vormt, juist door de herhaling ervan, uiteindelijk de verwachtingen: als de dood altijd een fout is, dan is de arts altijd schuldig.
> Lees ook: Waarom keert de samenleving zich tegen artsen? (Prof. Giovanni Briganti)
