Een verpleegkundige uit een Zaventems woonzorgcentrum is maandag door het Brusselse hof van beroep vrijgesproken voor het overlijden van een bewoonster van het centrum. Door een fout bij de opname van de bejaarde vrouw had die wekenlang een te hoge dosis ontstekingsremmers gekregen, waardoor haar immuunsysteem fel verzwakte en ze overleed aan een virus. De correctionele rechtbank had de verpleegster nog schuldig verklaard, maar wel de opschorting verleend, maar het hof van beroep oordeelde dat haar geen schuld trof.

De bejaarde vrouw was eind oktober 2021 opgenomen in het woonzorgcentrum, na een kort verblijf in het ziekenhuis. In de weken daarop ging de gezondheidstoestand van de vrouw verrassend en zorgwekkend snel achteruit, zodat ze op 4 december al werd overgebracht naar het ziekenh uis. 

Daar werd meteen vastgesteld dat er op de medicatiefiche van het woonzorgcentrum een fout stond. De vrouw moest Ledertrexate, een ontstekingsremmer, nemen, maar de dosis op de medicatiefiche was veel te hoog. Uiteindelijk overleed ze op 11 december 2021 in het ziekenhuis, en de autopsie en het toxicologisch onderzoek wezen uit dat het overlijden te wijten was aan die overdreven hoge dosis Ledertrexate. Die had het immuunsysteem van de vrouw zodanig verzwakt dat er sprake was van een meervoudig orgaanfalen.

Onderzoek bracht al snel aan het licht waar het was foutgelopen, namelijk bij de opname van de vrouw in het woonzorgcentrum. Op de medicatiefiche die het slachtoffer uit het ziekenhuis had meegekregen, stond aangegeven dat ze éénmaal per week een dosis Ledertrexate moest krijgen, maar de verpleegkundige van het woonzorgcentrum had zich bij de opname vergist en op de medicatiefiche van het woonzorgcentrum aangekruist dat ze die dosis dagelijks moest krijgen.

De Brusselse correctionele rechtbank had geoordeeld dat er sprake was van een fout door gebrek aan voorzorg of onzorgvuldigheid, en dat het oorzakelijk verband tussen die fout en het overlijden vaststond. Volgens de rechtbank mocht van een normaal voorzichtige verpleegkundige immers verwacht worden dat ze die gegevens correct overschrijft. Wel vond de rechtbank dat een opschorting kon volstaan.

De verdediging van de verpleegster ging echter in beroep en voerde daar, net zoals in eerste aanleg aan dat de verpleegster een verschoonbare vergissing had gemaakt. De bejaarde vrouw moest immers niet in haar afdeling worden opgenomen, maar het hoofd van die andere afdeling was ziek en de vervanger ook. De verpleegster had daarom eenmalig die intake gedaan en had op een Excel-spreadsheet een kruisje geplaatst in een verkeerd vakje. 

Bovendien was het optreden van de verpleegkundige volgens de verdediging enkel een administratieve handeling, en was de medicatiefiche die op basis van de opname werd opgesteld, nadien nagekeken en gevalideerd door de coördinerend raadgevend arts van het woonzorgcentrum, trouwens ook de huisarts van het slachtoffer. Later had er op die afdeling nog meermaals een teamoverleg plaatsgevonden, waarop die arts aanwezig was, en de arts was de bejaarde vrouw ook tweemaal gaan bezoeken, nadat haar familie aan de alarmbel trok omdat haar toestand achteruit ging. In totaal waren er volgens de verdediging minstens acht momenten geweest waarop de vergissing had kunnen en moeten opgemerkt worden.

Het hof van beroep heeft de verdediging nu gevolgd in haar argumenten. Volgens het hof was de handeling van de verpleegster inderdaad een administratieve, voorbereidende handeling die onderworpen was aan de goedkeuring door de arts. 

"Uit het strafdossier blijkt dat de werkwijze erin bestond dat de medicatiefiche afgedrukt en voorgelegd werd aan de behandeld arts ter ondertekening", klinkt het in het arrest. "Het 'aftekenen' van de medicatiefiches door de behandelend arts is geen loutere formaliteit, maar vormt een goedkeuring van het daarin vervatte medicatieschema, dat uitgevoerd wordt onder de verantwoordelijkheid van de arts."

"De rol van de beklaagde beperkte zich ertoe de medicatiefiche van het ziekenhuis over te nemen in het digitaal systeem", luidt het arrest verder. "De medicatiefiche die gegenereerd werd in het woonzorgcentrum werd voorgelegd aan de arts, die deze voor akkoord ondertekende na de opname van de bewoonster, en die vanaf die opname nieuwe voorschriften uitschreef op basis waarvan de behandeling met twee dosissen per dag werd voortgezet. Gelet op al deze elementen, in hun onderlinge samenhang bekeken, meent het hof dat het niet aangetoond is dat het overlijden van de bewoonster haar oorzaak vindt in een gebrek aan voorzichtigheid of voorzorg dat toegeschreven kan worden aan de beklaagde. De beklaagde dient dan ook te worden vrijgesproken."