Veroudering verandert de slaaparchitectuur ingrijpend, zonder dat die veranderingen daarom pathologisch hoeven te zijn. Als oudere mensen klagen over slapeloosheid, is de klinische uitdaging om het normale van het pathologische te onderscheiden, comorbiditeit op te sporen en de voorkeur te geven aan niet-medicamenteuze behandelingen. Tijdens een bijeenkomst in het UVC Brugmann herinnerde prof. Matthieu Hein aan de essentiële hefbomen voor een rationele aanpak op basis van de fysiologie, licht, lichaamsbeweging en cognitieve gedragstherapie.
“Net zoals de andere biologische functies gaat de slaap van nature achteruit met de leeftijd”. Vanaf de leeftijd van 25-30 jaar zien we een afname van de trage diepe slaap, en vanaf de leeftijd van 50 jaar een toename van inslaapproblemen en vroegtijdig ontwaken”, vertelt Matthieu Hein, diensthoofd Psychiatrie aan het UVC Brugmann.
“De belangrijkste en meest onaangename verandering bij ouderen is de toename van de frequentie en de duur van het nachtelijk ontwaken door een toename van de lichte NREM-slaap (Non-Rapid Eye Movement), stadia N1 (inslapen, overgang) en N2 (stabiele lichte slaap, nvdr) en een afname van de diepe NREM-slaap (diepe trage slaap, stadium 3). De paradoxale slaap (REM-slaap) verandert weinig met de leeftijd.”
Door die fragmentatie merken mensen beter dat ze ‘s nachts wakker worden en hebben ze daar ook meer last van, zelfs als ze over een periode van 24 uur voldoende slaap krijgen (inclusief dutjes). “Oudere mensen doen vaker een lang dutje, en dat is een normaal compensatiemechanisme. We moeten evenwel aandacht hebben voor pathologische slaperigheid (zoals bij slaapapneusyndroom, SAS). De slaapefficiëntie (aandeel slaap/tijd die in bed wordt doorgebracht) neemt af omdat mensen tijdens het slapen vaker wakker worden.”
“We moeten bij oudere mensen dus realistische doelstellingen stellen, hen doen inzien dat ze niet meer zullen slapen zoals vroeger, en hen gerichte psycho-educatie geven over de normale evolutie van de slaap”, beveelt hij aan.
Fysiologische omwentelingen met de leeftijd
Overdag remt het daglicht (vooral blauw licht) de aanmaak van melatonine. Als het ‘s avonds donker wordt valt die remming weg, waarna de concentratie melanine toeneemt tot een piek rond 2-3 uur (als je om 22-23 uur gaat slapen), en vervolgens weer daalt.
Veranderingen in de retina spelen daarbij een bepalende rol. Het aantal melanopsinecellen neemt af en ze worden minder gevoelig, waardoor melatonine minder geremd wordt en de fase vervroegt, terwijl de nachtelijke secretie over het algemeen lager is door verkalking van de epifyse. Na de leeftijd van 50 jaar is de nachtelijke piek dus minder uitgesproken en klagen mensen vaker over slaperigheid.
Vaak treedt een vervroegd-slaapfasesyndroom op, waarbij mensen vroeg in slaap vallen (tussen 19 uur en 21 uur) en vroegtijdig wakker worden, rond 2-3 uur. ‘s Ochtends (het tijdstip waarop de melatoninepiek minder sterk is en naar vroeger verschuift met de leeftijd). “Voor sommige patiënten die in een instelling wonen wordt die vervroegde fase problematisch, omdat dit ‘normale’ ontwaken door een gebrek aan personeel een reden wordt voor overmedicatie ‘s nachts. Het is belangrijk om het waak-slaapritme van de individuele patiënt te respecteren”, benadrukt de specialist.
Het licht opzoeken
Bovendien worden mensen minder aan licht blootgesteld naarmate ze ouder worden. Een derde van de 80-plussers brengt minder dan een uur van de dag buiten door, en dat kan de slapeloosheid verergeren. Daarbij komt dat oudere mensen ook minder blootgesteld worden aan het kunstmatige blauwe licht van beeldschermen.
“Melatoninepreparaten met verlengde afgifte hebben als doel de nachtelijke secretie na te bootsen, maar bij oudere mensen blijft hun werkzaamheid beperkt omdat de kwaliteit van de slaap en vooral de waak-slaapcyclus niet alleen door melatonine geregeld worden”, waarschuwt prof. Hein.
Hij wijst op het volgende: “Slapeloosheid bij oudere mensen kan andere problemen maskeren, zoals slaapapneusyndroom (SAS) (snurken, obesitas, HT, 6-50 apneus/u.), depressie, pijn (bv. door artrose), nycturie of een ongezonde levensstijl (stimulerende middelen enz.). Een gestructureerde anamnese blijft centraal en moet peilen naar de slaapkwaliteit/kwantiteit, de slaaphygiëne (blootstelling aan licht, lichaamsbeweging enz.), dutjes en onderliggende oorzaken (SAS, depressie enz.).”
Pijn, comorbiditeit en cognitie: een sterke vicieuze cyclus
Een korte slaapduur (< 6 uur) correleert met meer rug- en gewrichtspijn, hypertensie, cardiovasculaire aandoeningen enz. Het is dus belangrijk om de onderliggende oorzaken te behandelen in plaats van systematisch slaapmiddelen voor te schrijven.
“Bovendien komt slapeloosheid vaker voor bij beginnende neurocognitieve stoornissen. De behandeling van SAS kan bepaalde cognitieve klachten verbeteren. Ingrijpen op de slaap zal de cognitieve functies niet volledig normaliseren, maar draagt bij tot het functioneren overdag”, stelt Matthieu Hein vast.
Hoe behandel je slapeloosheid bij oudere mensen?
“Om te beginnen is een goede slaaphygiëne belangrijk. De regels zijn ongeveer hetzelfde voor alle leeftijdsklassen, maar wat erg belangrijk en een beetje specifieker is bij ouderen, is om overdag weer aan lichaamsbeweging te gaan doen”, beveelt prof. Hein aan.
We kunnen de slaapdruk verhogen door overdag aan lichaamsbeweging te doen en ons bloot te stellen aan natuurlijk licht: installeer de patiënt dicht bij een raam, organiseer korte wandelingen en beperk de tijd dat hij of zij in bed of in een stoel doorbrengt. Dat zal het circadiane ritme al beter synchroniseren en psychische voordelen hebben.
Dutjes zijn mogelijk, maar bij voorkeur kort en voor 15 uur ‘s Avonds moeten stimulerende middelen vermeden worden en mag het bed alleen gebruikt worden om te slapen. We kunnen de perceptie van de slaapkwaliteit verbeteren door de tijd die in bed wordt doorgebracht te beperken (niet 10 uur in bed liggen als je maar 5 uur slaapt) en te accepteren dat de slaapcycli korter worden (90 minuten).
“Bij personen met een vervroegde fase werkt lichttherapie ‘s avonds het best om het moment van inslapen uit te stellen. Bij sommigen kunnen we een begeleid schermgebruik ‘s avonds overwegen, omdat de blootstelling aan blauw licht de secretie van melatonine kan vertragen. Vooral patiënten die weinig digitale vaardigheden hebben, moeten begeleiding krijgen met betrekking tot de inhoud van wat ze bekijken (cybersecurity).”
Melatonine kan gebruikt worden in een dosis van 1 tot 5mg: inname 15-20 minuten voor het slapengaan voor een hypnotisch effect, of 2-3 uur voor het slapengaan voor een chronobiologisch effect (resynchronisatie van de inwendige klok). Vermijd dosissen > 10mg (weinig voordelen en risico op residuele slaperigheid, hoofdpijn en maag-darmstoornissen).
CGT-S: de hoeksteen bij oudere volwassenen
Cognitieve gedragstherapie voor slapeloosheid (CGT-S) blijft de best gedocumenteerde aanpak. Door de tijd die in bed wordt doorgebracht te beperken, stimuli te controleren (het bed weer alleen associëren met slapen, geen telefoon/tv/boek/sigaret in bed), relaxatietechnieken aan te leren en de slaaphygiëne te verbeteren, is het mogelijk om de slaap te verdichten, nachtelijk ontwaken te beperken en de slaaplatentie te verkorten.
“CGT voor slapeloosheid werkt bij oudere mensen even goed als in andere leeftijdsgroepen. Het is nog nuttiger als het doel is om slaapmiddelen af te bouwen. De enige beperking is dat het motivatie vereist en dat de richtlijnen gerespecteerd moeten worden. Dat veronderstelt dat de cognitieve vermogens van de patiënt voldoende moeten zijn om de richtlijnen te begrijpen en toe te passen”, nuanceert hij.
Bij hoogbejaarden die bang zijn om in slaap te vallen en te sterven, bij nachtelijk gepieker of een polyfasisch ritme, is soms een specifieke psychologische begeleiding nodig.
Bij wijze van afsluiting benadrukte prof. Matthieu Hein dat oudere mensen met slaapklachten een volledig klinisch onderzoek moeten ondergaan en dat de voorkeur moet uitgaan naar niet-medicamenteuze middelen.
