De discussie over de mogelijke opschorting van het Riziv-nummer plaatst het begrip “betwist bedrag” centraal en dat kaartte ook Lieselot Brepoels (ASGB) aan met een praktijkvoorbeeld. De administratie zelf nuanceert echter bij monde van directeur-generaal DGEC, dr. Philip Tavernier (foto).

Volgens minister Vandenbroucke viseert zijn wetsontwerp enkel “zware fraude”, maar in de communicatie ontbreekt een duidelijke grensbepaling. Impliciet wordt verwezen naar een betwist bedrag van 35.000 euro, zonder te definiëren wat dit concreet betekent in de dagelijkse praktijk.

Artsen ervaren dit bedrag als potentieel laag omdat “betwistingen” vaak voorkomen zonder frauduleuze intentie. Voorbeelden tonen dat het betwist bedrag geen weerspiegeling is van persoonlijk gewin en dat een aanzienlijk deel van deze bedragen product-, materiaal- of ziekenhuisgebonden kosten zijn. Zo kan één enkel nomenclatuurnummer (bijvoorbeeld een tracer bij een DAT-scan) al richting 1.000 euro gaan. “Elke nucleaire dienst slikt een aantal kaar per jaar deze tracer als verliespost”, haalt Lieselot Brepoels aan als voorbeeld. Een cumul van enkele technische handelingen kan een arts al snel boven die drempel brengen, terwijl hier geen sprake is van fraude maar van administratieve of medische complexiteit, luidt de kritiek. De term ‘betwisting’ is dus voor interpretatie vatbaar en de verwarring met fraude door simplificaties van de minister is niet denkbeeldig. Artsen steken dat betwiste bedrag immers niet in eigen zak terwijl dergelijke betwistingen vaak voorkomen omdat onze nomenclatuur nu eenmaal niet rechtlijnig is.

Artsen ervaren door deze perceptie een sfeer van wantrouwen waarbij als het ware voortdurend een zwaard van Damocles boven hun hoofd hangt. Dat zet de relatie zorgverlener–overheid onder druk. Ze vragen dat het sanctiebeleid een onderscheid maakt tussen eigengewin, fraude en administratieve betwisting. Of nog: precieze communicatie, juridische differentiatie en proportionele handhaving. Zolang het discours betwistingen verengt tot fraude, blijft het vertrouwen tussen overheid en zorgverleners fragiel.

Nuance

De administratie zelf nuanceert evenwel. Volgens dr. Philip Tavernier (DGEC) bestaat er een onderscheid tussen:

• intentionele inbreuken (fraude), en
• administratieve fouten. 
   

In dat laatste geval wordt de zaak afgesloten na vrijwillige terugbetaling, zonder bijkomende sanctie. Enkel bij de eerste categorie kan een opschorting van het Riziv-nummer aan bod komen.

Verder verduidelijkt de DGEC dat het betwist bedrag geen moreel oordeel bevat, maar wettelijk dient om bevoegdheid te bepalen: onder of boven 35.000 euro beslist respectievelijk de leidend ambtenaar of de Kamer van Eerste Aanleg. Omdat de opschorting van het Riziv-nummer een zeer ingrijpende maatregel is, wordt de beslissing niet door de minister of administratie genomen, maar door onafhankelijke rechters, bijgestaan door vertegenwoordigers van zorgverleners en patiënten.

> Lieselot Brepoels voorzichtig tevreden over nieuwe passage fraudebestrijding Kaderwet