Permanente controle wordt het nieuwe normaal in het ‘Actieplan handhaving in de gezondheidszorg’ van het RIZIV. Toezicht is geen reactie meer op klachten of vermoedens, maar een structureel uitgangspunt. Controle vertrekt voortaan van risicoanalyse: prestaties, voorschriften en volumes worden systematisch geanalyseerd, waarbij elke afwijking automatisch als signaal voor opvolging geldt.

Het nieuwe Actieplan werd op 22 december goedgekeurd door de Algemene Raad van het RIZIV en geldt voor de periode 2026–2030. Daarmee ligt het kader vast waarbinnen handhaving en controle de komende vijf jaar zullen worden georganiseerd. Volgens het RIZIV voorziet het actieplan “controleactiviteiten met het oog op een correcte aanrekening van zorgverlening” en zet het in op “betrokkenheid en responsabilisering van alle relevante actoren”.

Die doelstellingen worden vertaald in een verregaande digitalisering van toezicht. Facturatie moet sneller volgen op de prestatie, gegevens moeten correct en uniform zijn, en elke prestatie moet ondubbelzinnig gekoppeld kunnen worden aan patiënt, zorgverlener en plaats van uitvoering. Het RIZIV wijst erop dat “de beschikbare inspectiemiddelen beperkt zijn” en kiest daarom voor prioritering en innovatieve technologieën.

Die datagedreven aanpak steunt op Data Flow 2.0, het platform waarmee het RIZIV en de ziekenfondsen prestaties, voorschriften, terugbetalingen en RIZIV-nummers systematisch uitwisselen. Elke handeling van een arts wordt zichtbaar en vergelijkbaar, en afwijking vormt het startpunt van opvolging. Controle vertrekt daarmee niet langer van een klacht, maar van statistische detectie.

Autonomie getoetst aan statistiek

Een centraal instrument in dat model is ProGezondheid. Via dat platform moeten zorgverleners “zicht krijgen op hun eigen aanreken- en voorschrijfgedrag ten opzichte van een groep zorgverleners met een vergelijkbaar patiëntenbestand”. Elke akkoorden- en overeenkomstcommissie kan, “op basis van een voorstel van de DGEC, drempelbedragen bepalen voor zijn sector”.

Bij zorgverleners die boven die drempels uitkomen, zal worden nagegaan “of hier een gegronde reden voor is”, waarna de zorgverlener zich moet verantwoorden. Afwijking is geen fout op zich, maar leidt tot een formele verantwoordingsplicht. Medische autonomie blijft formeel bestaan, maar wordt structureel achteraf getoetst aan statistische normen.

Het actieplan 2026–2030 gaat verder dan het vorige door vaststellingen sneller te koppelen aan concrete gevolgen. Vooral bij herhaling wordt het systeem strenger. Recidive wordt expliciet benoemd als verzwarende factor, met als doel te vermijden “dat een gekende fraudeur fraude blijft plegen”. Wat vroeger aanleiding gaf tot waarschuwing of opvolging, kan nu sneller uitmonden in sanctionering, met minder ruimte voor individuele afweging.

Het actieplan voorziet in de schorsing van het RIZIV-nummer, met verplichte publicatie op de website van het RIZIV. Die publieke bekendmaking moet risicovol gedrag aanpakken en controles afschrikken. Sancties worden daardoor juridisch én reputatiegebonden. Het actieplan werkt evenwel geen modaliteiten uit over timing, duur of verwijdering van die publicatie.

Zoals Medi-Sfeer en De Specialist eerder meldden, formuleerden de Raad van State en de Gegevensbeschermingsautoriteit scherpe kritiek op de Kaderwet, waarin de publieke bekendmaking van RIZIV-schorsingen werd geregeld. Het actieplan 2026–2030 bevat dezelfde maatregel als de Kaderwet, maar gaat niet in op die bezwaren.

Automatische koppeling van sancties

Nieuw en verstrekkend is de automatische koppeling met beslissingen van andere instanties. Het actieplan stelt dat een “schorsing of intrekking van het visum of een deontologische sanctie door de Orde der artsen of apothekers automatisch aanleiding geeft tot schorsing van het RIZIV-nummer” voor dezelfde periode.

Formeel mag een arts zonder RIZIV-nummer blijven werken. In de praktijk betekent dit dat prestaties niet langer worden terugbetaald en dat patiënten vooraf moeten worden geïnformeerd. Het gaat om een administratieve maatregel met een onmiddellijk economisch effect.

De uitvoering van het actieplan gebeurt door multidisciplinaire teams van inspecteurs, data-analisten, juristen en verzekeringsinstellingen. Controle van artsen gebeurt dus niet noodzakelijk door artsen. Medisch handelen wordt in eerste instantie vertaald in cijfers en patronen, de inhoudelijke context volgt pas nadat een afwijking statistisch is vastgesteld.

Sancties ook voor burgers

Daarnaast worden burgers nu ook actiever betrokken bij de controle. Zij moeten “zicht krijgen op wat op hun naam wordt aangerekend”, niet alleen wat door de ziekteverzekering wordt terugbetaald, maar ook wat rechtstreeks aan hen wordt gefactureerd. 

Het actieplan kondigt sancties aan voor burgers die niet meewerken aan controles, maar specifieert niet welke sancties dat zijn. In het plan staat dat daarvoor nog een juridisch kader moet worden uitgewerkt, onder meer via het Sociaal Strafwetboek. In datzelfde kader wordt de samenwerking met de arbeidsauditoraten versterkt, omdat fraude volgens het RIZIV “vaak gepaard gaat met georganiseerde misdaad”.

Wat in het vorige Actieplan handhaving 2024–2026 nog in ontwikkeling was, wordt nu in het nieuwe plan systematisch toegepast. Data-gedreven risicoanalyse, structurele monitoring en automatische gevolgen worden structureel verankerd. Het nieuwe Actieplan 2026–2030 is een initiatief van de Anti-fraudecommissie, waarin naast het RIZIV ook de FOD Volksgezondheid, het FAGG en de ziekenfondsen zetelen.

> Het Actieplan Handhaving 2026–2030

Lees ook : Hoe het Riziv artsen onder permanent toezicht plaatst: welkom in het tijdperk van Data Flow