Ziekenfondsen krijgen een nieuw controlemiddel in handen. Een wetsontwerp laat hen toe artsen te profileren op basis van hun voorschrijf- en facturatiegedrag. Risicoprofielen kunnen vervolgens worden gedeeld met alle ziekenfondsen en het RIZIV. "Een arts kan straks al onder verhoogd toezicht komen omdat hij afwijkt van het gemiddelde", waarschuwt prof. Stan Politis.

Het gaat om een voorontwerp van wet houdende diverse bepalingen inzake gezondheid dat vandaag op de tafel van het Verzekeringscomité van het RIZIV belandde. Het omvangrijke ontwerp bevat tientallen technische en budgettaire maatregelen, maar één onderdeel springt eruit voor artsen. Dat onderdeel versterkt de controlemogelijkheden van ziekenfondsen aanzienlijk en creëert een wettelijke basis voor de profilering van individuele zorgverleners.

Artsen in het vizier
De nieuwe regeling geeft het Intermutualistisch Agentschap (IMA) een expliciete wettelijke basis om individuele zorgverleners te analyseren op basis van gekoppelde gegevensbestanden. Daarbij kunnen facturatiegegevens, voorschrijfgedrag en patiëntgegevens worden samengebracht.

Wanneer bepaalde indicatoren afwijken van het gemiddelde of wanneer een redelijk vermoeden van onregelmatigheden ontstaat, kan een risicoprofiel worden aangemaakt. Dat blijft niet beperkt tot één ziekenfonds. De resultaten worden automatisch doorgestuurd naar alle verzekeringsinstellingen én naar de Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle (DGEC) van het RIZIV.

Voor artsen betekent dit dat analyses die vandaag verspreid zitten over verschillende instellingen voortaan centraal kunnen worden verzameld en gedeeld. Daar schuilt voor Stan Politis, voorzitter van de Federatie van Medisch Specialisten (FMS), het grootste probleem. "Vandaag kan een ziekenfonds vragen stellen bij bepaald gedrag. Morgen ontstaat een systeem waarbij alle ziekenfondsen tegelijk toegang krijgen tot hetzelfde profiel. Dat verandert de schaal van de controle fundamenteel."

Afwijken volstaat
Het ontwerp viseert niet alleen mogelijke fraude. Ook artsen die statistisch afwijken van hun collega's kunnen in beeld komen. Dat kan gaan over het aantal prestaties, de kostprijs van verstrekkingen of het voorschrijfgedrag.

Een arts hoeft niet langer verdacht te zijn van fraude om onder de radar van de ziekenfondsen te komen. Een afwijking van het gemiddelde kan volstaan. Dat roept vragen op voor artsen die veel complexe patiënten behandelen, sterk gespecialiseerd werken of actief zijn in een regio met bijzondere zorgnoden.

"Het wetsontwerp maakt van een afwijking van het gemiddelde een criterium voor verhoogd toezicht", zegt Politis. "Nochtans kan zo'n afwijking perfect medisch verklaarbaar zijn." Volgens hem dreigt het ontwerp een cultuur te creëren waarin afwijkende cijfers op zich al aanleiding geven tot wantrouwen.

"De overheid vertrekt steeds meer vanuit het idee dat afwijkingen moeten worden verklaard. Dat is een fundamenteel andere benadering dan eerst aanwijzingen van fraude verzamelen en vervolgens onderzoek voeren."

Hij vreest dat artsen daardoor defensiever gaan werken. "Wanneer elke afwijking potentieel een alarmsignaal wordt, ontstaat het risico dat artsen zich meer gaan richten op wat statistisch normaal is dan op wat medisch aangewezen is voor hun patiënt."

Tien jaar bewaren
Het wetsontwerp voorziet bovendien een ruime gegevensverwerking. Naast praktijkgegevens kunnen onder meer het RIZIV-nummer, de beroepscode, de praktijklocatie, periodes van arbeidsongeschiktheid en uitkeringsgegevens van de zorgverlener zelf worden verwerkt.

Volgens de toelichting mogen algoritmes nooit automatisch tot sancties leiden. Er moet steeds een bijkomende inhoudelijke beoordeling plaatsvinden. Toch blijft de vraag hoe groot de impact zal zijn van dergelijke profilering op de dagelijkse praktijk van artsen.

De bestanden met de risicoprofielen mogen tot tien jaar worden bewaard. Pas wanneer alle mogelijke procedures zijn afgerond, verdwijnen de gegevens uit het systeem. Die bewaartermijn vindt Politis bijzonder verregaand. "We spreken hier niet over een tijdelijk controlesignaal, maar over profielen die jarenlang kunnen blijven circuleren binnen het systeem. Dat vraagt bijzonder sterke waarborgen."

Juridisch afgeschermd
Vooral één passage uit de toelichting bij het wetsontwerp zal bij veel artsen de wenkbrauwen doen fronsen. Daarin staat letterlijk: "De wettelijke verankering van deze bevoegdheid vermijdt daarenboven ook dat deze bevoegdheid in vraag zou worden gesteld in het kader van juridische procedures ingesteld door geviseerde zorgverleners."

Die formulering wijst erop dat de regering niet alleen een nieuw controlesysteem wil invoeren, maar tegelijk ook discussies over de rechtsgrond ervan wil voorkomen.

FMS bereidt intussen een reactie op het wetsontwerp voor. De federatie wil onder meer duidelijkheid over de criteria die ziekenfondsen zullen gebruiken om risicoprofielen op te stellen, de rol van algoritmes bij de selectie van artsen en de procedurele waarborgen voor zorgverleners.

"Dit raakt rechtstreeks aan de rechtspositie van artsen", zegt Politis. "Wanneer ziekenfondsen profielen kunnen opbouwen en onderling verspreiden, moeten er ook stevige garanties bestaan voor transparantie, tegenspraak en onafhankelijke controle."

FMS wil daarom dat artsenorganisaties nauw worden betrokken bij de verdere uitwerking van de maatregelen. Daarnaast pleit Politis voor een evaluatie van het systeem enkele jaren na de invoering, zodat kan worden nagegaan hoeveel artsen onterecht in een risicoprofiel terechtkomen.

>  Lees het voorontwerp van wet