In een reactie op de alarmkreet van zowel Antwerpse als Limburgse slaapdeskundigen over de lange wachttijden voor slaaponderzoek in ziekenhuizen, meent adviserend arts voor CM Pieter Quisquater hen op onze site enkele ‘tips’ te moeten geven. Tegen ‘diagnose-expansie’ bijvoorbeeld. Ook verwijst hij naar de klassieker ‘Knock, ou le triomphe de la médecine’, over ingebeelde ziekten. En hij geeft hen ongevraagd advies om de Riziv-aanwijzingen te raadplegen voor CPAP.

Limburgse en Antwerpse slaapspecialisten zijn blijkbaar onafhankelijk van elkaar onderhevig aan wat men in Nederland ‘diagnose-expansie’ noemt, blijkt uit de suggestie van de adviserend arts. De explosieve toename van de vraag naar slaaponderzoek in heel wat centra is kennelijk vooral daaraan te wijten, want hij stelt voor dat de slaapdeskundigen zich daarover beraden. ‘Diagnose-expansie’ wordt in Nederland omschreven als de trend “waarbij mensen steeds vaker en eerder als ziek worden bestempeld door toename van medische testen, screening en oprekking van ziektedefinities.”

Onderschatte nadelen

Dat steeds meer Belgen slaapproblemen hebben, kun je nochtans moeilijk ontkennen aan de hand van de gehanteerde cijfers en de groeiende wachttijden. Maar moeten we die problematiek dan individueel aanpakken? Dat is de vraag. De Nederlandse Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS) waarnaar dr. Quisquater verwijst, meent dat vroege opsporing van dergelijke problemen voordelen kan hebben, maar ook vaak ‘onderschatte’ nadelen. Daarom pleit de RVS, een adviesorgaan voor de Nederlandse regering en het parlement, voor een verschuiving van individuele ziekteopsporing naar “het aanpakken van maatschappelijke oorzaken van de ziekte.” Geen kurieren am Symptom dus. Dr. Quisquater vindt er inspiratie in en adviseert dat de artsen die slaapproblemen diagnosticeren en behandelen,  dat ook moeten doen.

Als nadelen van diagnose-expansie somt de RVS op:

• Vals-positieve uitslagen leiden tot onnodige vervolgonderzoeken en angst.
• Overdiagnose maakt mensen patiënt zonder dat ze klachten zouden hebben gekregen.
• Verdringing in de zorg: ernstige patiënten krijgen minder snel hulp door toename van mildere problematiek.
• Ziektedefinities rekken op: bijvoorbeeld bij cholesterol of pre-diabetes, wat leidt tot meer medicatiegebruik.
• Commerciële belangen en technologische mogelijkheden stimuleren overmatig testen.

De RVS roept op tot een evenwichtiger debat, meer aandacht voor de nadelen van screening, en beleidsmaatregelen gericht op preventie via leefomgeving (zoals wetgeving rond voeding). Ook zorgverleners moeten terughoudend zijn met diagnostiek, luidt het nog.

Ons Belgische Riziv geeft in een advies waar dr. Quisquater naar verwijst, de voorwaarden mee voor de behandeling van slaapapneusyndroom (OSAS/CSAS). Daarbij komen de mogelijkheden voor thuisbehandeling aan bod en die voor een diagnose via slaaponderzoek. Ook de rol van een gespecialiseerd centrum wordt toegelicht, net als de kosten en de tegemoetkoming via de ziekenfondsen. 

Kosten

Volgens een niet-bindende raming van het Gentse ziekenhuis Jan Palfijn (1) kunnen de kosten van een dergelijk onderzoek in het ziekenhuis sterk uiteenlopen voor de patiënt: van iets meer dan 10 euro (VT) tot ruim 500 euro. Maar de weerslag voor de maatschappij van onbehandelde slaapproblemen is financieel ongetwijfeld een veelvoud daarvan.

Het is merkwaardig dat dr. Quisquater de slaapspecialisten ‘adviseert’ als zouden zij niet op de hoogte zouden zijn van de maatschappelijke impact van hun diagnose. In de pers lichtte prof. Johan Verbraecken (UZA) toe dat de toename van slaapproblemen te wijten is aan een combinatie van meer mensen met overgewicht en de bewustwording rond de weerslag van die problemen op hun gezondheid.

Enkele jaren geleden waren thuismetingen van het slaapgedrag toegelaten, maar ondertussen is er al heel wat veranderd. Meer bepaald tussen 2000 en 2006 was bij ons slaaponderzoek thuis toegestaan. “De activiteit kende een groeiend succes, maar werd vervolgens verboden door de toenmalige minister van Sociale Zaken Rudy Demotte. In juli 2020 verscheen er een rapport van het Kenniscentrum met de aanbeveling om slaaponderzoek thuis te verrichten (2). Ondertussen nam het Riziv nog geen beslissing", dixit professor Verbraecken. Onzekerheid troef dus.

Voldoende ruimte voor klinisch oordeel?

De tips van de adviserend arts mogen dan goedbedoeld zijn, ze roepen diepgaande vragen op: welke ruimte behouden artsen om hun klinisch oordeel uit te oefenen? De therapeutische vrijheid van de arts – het recht om op basis van individuele patiëntkenmerken en professionele expertise te beslissen over diagnostiek en behandeling – dreigt onder druk te komen door generieke beleidsadviezen die sterk normatief zijn geformuleerd. Het containerbegrip 'diagnose-expansie' is willekeurig inzetbaar tegen de therapeutische en diagnostische vrijheid van de arts.

Eens te meer bewegen we ons hier op het spanningsveld tussen beleid en praktijk. 

Stellen dat artsen terughoudender moeten zijn met diagnostiek is makkelijk vanop een afstand, maar in de praktijk worden medici dagelijks geconfronteerd met complexe, unieke casussen waarin diagnostiek juist essentieel is om ernstige pathologie uit te sluiten of tijdig te behandelen. Het risico bestaat dat artsen zich geremd voelen om noodzakelijke onderzoeken aan te vragen uit angst voor een overdiagnose-stigma.

Gezondheidswinst

Het aangehaalde advies over diagnose-expansie wordt hier een bijna inherent negatief fenomeen, terwijl het vaak juist leidt tot vroegtijdige interventie en gezondheidswinst. De suggestie dat artsen bijdragen aan een "onnodige medicalisering" miskent de professionele afwegingen die zij maken in samenspraak met hun patiënten. Een arts is meer dan een uitvoerder. 

Natuurlijk moeten artsen zich steeds bewust zijn van hun maatschappelijke verantwoordelijkheid als ze patiënten diagnosticeren, maar hun handelen reduceren tot een reflex op technologische mogelijkheden of commerciële prikkels doet geen recht aan hun expertise en integriteit. Juist in een tijd van toenemende complexiteit en diversiteit in de zorg is het cruciaal dat de medische professionals de ruimte behouden om maatwerk te leveren. 

Die artsen zouden het beleid op hun beurt tips kunnen geven: ga voor dialoog in plaats van sturing. Mik niet op de korte termijn. Kritische reflectie op diagnostiek is waardevol, maar moet voortkomen uit gedeelde inzichten en wederzijds respect tussen beleidsmakers en zorgprofessionals. De verwijzing naar ‘Knock, ou le triomphe de la médecine’ is in deze context overigens totaal misplaatst. 

Alleen door een onbevooroordeelde dialoog ontstaat er een evenwichtige benadering waarin zowel de risico’s van overdiagnose als de noodzaak van adequate zorgverlening serieus worden genomen.

(1)   https://janpalfijn.be/raming-slaaponderzoek

(2)   https://www.kce.fgov.be/nl/aanpak-van-slaapapneu-moet-meer-thuis-gebeuren

> Lange wachttijden voor slaaponderzoek